EMS Supply Order - Magnolia Fire Department

Please use this form to order station EMS supplies. All orders need to be placed before 8 am on Monday so the order can be placed with MCHD by their deadline.

Please do not place 0’s, if the item is not needed then please leave it blank.

Name

Station *

Date / Time

Airway

BVM Adult

Par Level 2

BVM Pedi

Par Level 1

BVM Infant

Par Level 1

Non-Rebreather – Adult

Par Level 5

Non-Rebreather – Pedi

Par Level 2

Non-Rebreather – Infant

Par Level 2

Suction Handle

none (order only)

Suction Canister

Par Level 1

iGel 4

Par Level 1

iGel 5

Par Level 1

Nasal Cannula

Par Level 5

NPA – 20

Par Level 2

NPA – 24

Par Level 2

NPA – 28

Par Level 2

NPA – 32

Par Level 2

Surgilube

Par Level 2

OPA – 40mm

Par Level 2

OPA – 80mm

Par Level 2

OPA – 100mm

Par Level 2

Viral Filter

Par Level 1

Colorimetric

Par Level 1

Cardiac

Manual Razor

Par Level 2

Zoll AED Pads

Par Level 1

IV/IO/IN/IM

Alcohol Preps (Box)

Par Level 1

Glucometer Lancet (50 ct)

Par Level 1

Glucometer Test Strips (bottle)

Par Level 1

21 ga Needle

Par Level 1

Syringe – 1 ml

Par Level 1

Filter Straw

Par Level 1

Sharps Container

Par Level 1

Medication

Aspirin

Par Level 1

Oral Glucose

Par Level 1

Epinephrine 1:1000

None (Order Only)

Narcan

None (Order Only)

Incident Number *

if expired please place expired date in form

PPE

Eye Protection

Par Level 2

Hand Sanitizer Bottle

Par Level 1

Roll of Red Biohazard Bags

Par Level 1

First Responder Forms no longer supplied by MCHD

Security Tags

Par Level 1

Surgical Mask (Box)

Par Level 2

Gloves – Small

Par Level 1

Hearing Protection

Gloves – Medium

Par Level 1

Gloves – Large

Par Level 2

Gloves – Extra Large

Par Level 2

Bay Gloves (Please Indicate Size)

Trauma

Backboard

Par Level 1

Headbed

Par Level 4

C-Collar Adult

Par Level 2

C-Collar Pedi

Par Level 2

Cold Pack

Par Level 3

Hot Pack

Par Level 3

Splint

Par Level 1

Penlight

Par Level 1

N95 Masks Box

Par Level 2

Stethoscope

Not stocked in cabinet order as needed

Quickclot

Not Stocked in cabinet

Tourniquet

Not stocked in cabinet

Electrolytes

OB Kit

Par Level 1

Multi-Trauma Dressing

Par Level 1

Abd Pads

Par Level 2

Ace Bandage

Par Level 2

Triangle Bandage

Par Level 2

Vaseline Gauze

Par Level 1

Sodium Chloride

Par Level 1

Webbing

Par Level 2

O2 Bottle

Order Only

BP Cuff

not stocked in cabinet order as needed

Incident Number *

if expired please place expired date in form

Incident Number *

Sterile 4×4 Tub

Par Level 4

Gauze Rolls

Par Level 5

Non-Sterile Gauze Loaf

Par Level 2

Band Aids- Box

Par Level 1

Tape 1″

Par Level 1

Tape 3″

Par Level 1

Trauma Shears

Par Level 1

Yellow Blanket

Par Level 1

Sani-Cloth Wipes

Bottle Size *

Long
Short

Size *

Adult XL
Adult
Child
Pedi

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